공정과 정의가 살아있는 새로운 정부를 위하여 힘쓰고
계시는 당선인에게 여러가지로 기대하고 있는부분이
많은 국민의 한 사람으로서 꼭 알고 바로 잡아
주셨으면 하는 부분이 있어서 글 남김니다,.

요즈음 사회적으로 이슈가 되고 있는 백내장관련 대형
보험사,고객(계약자)이 팽팽한 줄다리기를 하고 있는
듯한 모양세 입니다,(대형보험사,고객,병원,금감원 등등)
저도 2월17.18일 양일간 백내장 진단을 받고 수술하여
현대해상화재보험에 보험금을 청구하였으나 지급유예
판정을 받고 보험사의 부당함에 이렇게 답답함을 호소
합니다,

보험사주장: 실손보험 누적적자가 심하니 보험심사를 더
 까다롭게 하여 그 적자폭을 줄이려고 하는 노력으로
백내장 수술한 계약자에게 약관에 강제성이나 의무성이
없는 의료자문동의의 잣대로 판단하여 부지급의 수단으
로 이용하고 있슴

계약자주장: 주치의의 진단서 및 수술한 결과지를 제시
하고 약관에 명시한데로 보험금 청구, 의료자문동의에
 대한 거부(보험사에 누가봐도 유리한 잣대)로 인하여
더 이상 심사가 어려운 단계(지급유예)로 판정. 이에
대한 부당함을 주장합니다,

쟁점: 약관에도 명시되어 있지 않고 강제성이나 의무성이
없는 의료자문동의여부
 (주치의가 아닌 서류로만 판단하는 자문의의 신빙성
또한 적정성의 문제가 있는 판단으로 보험사에 유리할
수밖에 없는 애매모호한 답변을 했을경우 계약자에게
그 신빙성이 떨어지는 자문의의 판단으로 결론지어버림)

해결방안
 1) 우선 약관에 문제가 없고 계약자와 보험사간 약속
이니 청구 보험금을 지급한다
 
그리고 청구된 병원 진단서의 적정성 여부는 건강보험
분쟁조정위원회.보험사. 진단(수술)을 내린 병원이
합의하여 적정성 여부를 판단하여 결정한다,
 
2) 진단서를 계약자가 작성한것도 아니고 수술을 한
병원에서 발급한것 이기에 그 적정성의 시시비비는 그
진단서를 작성한 병원과 보험사가 따지는게 적법해
보이기에 추후 적정성에 문제가 있게 판단될 시
보험사는 부당이득반환청구로 그 금액을 환수하는게
누가봐도 타당한 처사라고 사료됩니다,

위와 같이 정부는 늘 약자의 편에서 불합리하고 부당함을
없애는데 더 노력하고 귀 기울여 정책에 반영하는 공정한
사회,정의로운 사회를 만들어 주셨으면 합니다,