[분과: 경제1분과위원회]
의료자문을 통한 백내장 수술 보험금 지급 거부:삼성생명
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2022-04-20
본문
앞서 글을 올렸으나, 보험사의 미 응답으로 다시 글을 올립니다.
의료자문을 안하면 보험금 지급이 안된다고 규정이 있다고 하였고, 저는 의사의 진료에 따라 수술을 했기 때문에 의심없이 의료자문 동의를 했는데 부적격(시력교정)으로 통보 받았습니다. 이후 의료자문 동의는 강제할 수 없는 것이라는 이야기를 듣고 담당자에게 의료자문이 명시되어 있는 관련 규정과 백내장 수술은 인정하는데 왜 시력교정이라고 판단하는지 근거를 알려달라고 했지만 아무런 답이 없습니다.(담당자 본인이 답할 수 없으면 본사에라도 연락해서 알려 달라고 했지만 답이 없습니다)
보험사가 입는 피해의 강도와 개인이 천만원이 넘는 돈으로 입는 피해의 강도를 빅교하면 어디가 더 심하겠습니까?
그동안 십년이 넘게(2009년 말 가입) 보험료가 인상이 되어도 혹시나 모를 위험에 대비하기 위해 매달 꼬박꼬박 보험료를 납부해 왔는데, 오히려 보험사에 손해를 끼친다는 이상한 논리로 몰아가고 있는 실정에 억울하기만 합니다. 이럴거면 보험을 왜 들겠습니까?
지금까지 지급해 오다가 아무런 설명이나 변경공지도 없이 의료자문 내세워 거부하는 것은 합당한 것인지 묻고 싶은데 개인이 하소연할 곳이 없습니다.
보험사와 병원 사이에서 의학지식도 없는 힘없는 개인이 무엇을 어떻게 확인하고 입증할 수 있겠습니까 ?
금감원에 민원도 접수한 상태지만 부정적이라는 여론이 많아 황당하기도 합니다.
도대체 누구를 위한 금감원인지 묻고 싶습니다.
아래는 먼저 올렸던 글 입니다. 제발 관심을 갖고 도와 주시기 바랍니다.
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눈이 계속 침침하게 흐려 보이고 겹쳐 보이는 증상으로 두통까지 발생하여 안과 진료를 받고 백내장 판정으로 수술을 했습니다.
- 의사소견 : 백내장 수술적 치료가 필요
이후 보험금을 청구하니 의료자문 동의를 해야 보험금 지급이 가능하다고 하여 1차 의료자문 동의를 했는데, 결과가 부적격(시력교정용)이라며 제 3기관 의료동의를 또 요청 받아 거부했습니다.
- 병원진료 : C1N3P2
- 의료자문 : C2N1P는 확인 어렵지만 미미할 것으로 판단
보험사가 본인들이 선정한 곳에서 받은 의료자문 결과가 법적인 효력이 있는 것인지, 그리고 제 3기관 역시 보험사가 정한 List에서 선택하라고 하니 이게 직접 진료한 의사의 진료기록보다 우선시 될 수 있는지 모르겠습니다.
제 3기관 의료자문 동의 역시 거부하면 보험금 지급 보류라고 했는데, 백내장 수술관련 보험금만 지급하고 비급여 부분은 시력교정용이라 거부한다고 합니다.
백내장 수술이 인정되는데 왜 백내장 수술이 아닌 시력교정용이라고 지급이 거부된다고 하는지 이해할 수가 없습니다.
물론 최근 이슈가 되고 있다는 사실을 알게 되었지만, 개인적으로 병원에서 의사 진료를 믿고 수술을 했는데 잘못되었다고 하면 의학지식도 없는 개인에게 어떻게 증명하라는 것인지 이해할 수가 없습니다.
보험사의 주장대로 잘못된 진단이라면 병원을 상대로 보험사가 이의제기를 해야 한다고 생각합니다.
판단이 서로 다르다면 보험사가 의료자문한 의사와 저를 진료한 의사간 논쟁을 해서 누구의 판단이 맞는지 따져야 하는데, 의학적 지식도 없는 개인에게 그 책임을 지우니 제가 할 수 있는 방법이 없습니다.
왜 의료자문 동의를 안 하면 지급보류가 된다고 한 근거를 알려 달라고 했는데 규정이 있다는 문자는 받았지만 공식적인 내용은 받지 못했습니다.
(의료자문을 받기위한 거짓이라면 무효라 볼 수 있지 않는지요?)
사회적으로 보험사의 손해부분을 계속 부각시키는데, 손해로 적자를 본 보험사가 있는지요 ? 매년 수익을 내고 있는데 어떻게 손해를 봤다는 것인지 ? 개인은 적립도 안되는 특약을 감내하며 필요한 경우를 대비해 보험을 드는 것인데, 보험사의 손실이 커진다고 개인에게 그 책임을 전가할 수 있는지요?
그리고 그 손실로 보험사가 정말 적자가 발생되어 경영에 문제가 되는 수준이면 이해가 되겠지만, 수익을 내고 있는 보험사들이 어떻게 손해를 보고 있다는 것인지 이해가 안됩니다.
개인적으로 감내하기 힘든 금액이라 하루 빨리 보험사의 횡포를 시정해 주셨으면 합니다.
의료자문을 안하면 보험금 지급이 안된다고 규정이 있다고 하였고, 저는 의사의 진료에 따라 수술을 했기 때문에 의심없이 의료자문 동의를 했는데 부적격(시력교정)으로 통보 받았습니다. 이후 의료자문 동의는 강제할 수 없는 것이라는 이야기를 듣고 담당자에게 의료자문이 명시되어 있는 관련 규정과 백내장 수술은 인정하는데 왜 시력교정이라고 판단하는지 근거를 알려달라고 했지만 아무런 답이 없습니다.(담당자 본인이 답할 수 없으면 본사에라도 연락해서 알려 달라고 했지만 답이 없습니다)
보험사가 입는 피해의 강도와 개인이 천만원이 넘는 돈으로 입는 피해의 강도를 빅교하면 어디가 더 심하겠습니까?
그동안 십년이 넘게(2009년 말 가입) 보험료가 인상이 되어도 혹시나 모를 위험에 대비하기 위해 매달 꼬박꼬박 보험료를 납부해 왔는데, 오히려 보험사에 손해를 끼친다는 이상한 논리로 몰아가고 있는 실정에 억울하기만 합니다. 이럴거면 보험을 왜 들겠습니까?
지금까지 지급해 오다가 아무런 설명이나 변경공지도 없이 의료자문 내세워 거부하는 것은 합당한 것인지 묻고 싶은데 개인이 하소연할 곳이 없습니다.
보험사와 병원 사이에서 의학지식도 없는 힘없는 개인이 무엇을 어떻게 확인하고 입증할 수 있겠습니까 ?
금감원에 민원도 접수한 상태지만 부정적이라는 여론이 많아 황당하기도 합니다.
도대체 누구를 위한 금감원인지 묻고 싶습니다.
아래는 먼저 올렸던 글 입니다. 제발 관심을 갖고 도와 주시기 바랍니다.
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눈이 계속 침침하게 흐려 보이고 겹쳐 보이는 증상으로 두통까지 발생하여 안과 진료를 받고 백내장 판정으로 수술을 했습니다.
- 의사소견 : 백내장 수술적 치료가 필요
이후 보험금을 청구하니 의료자문 동의를 해야 보험금 지급이 가능하다고 하여 1차 의료자문 동의를 했는데, 결과가 부적격(시력교정용)이라며 제 3기관 의료동의를 또 요청 받아 거부했습니다.
- 병원진료 : C1N3P2
- 의료자문 : C2N1P는 확인 어렵지만 미미할 것으로 판단
보험사가 본인들이 선정한 곳에서 받은 의료자문 결과가 법적인 효력이 있는 것인지, 그리고 제 3기관 역시 보험사가 정한 List에서 선택하라고 하니 이게 직접 진료한 의사의 진료기록보다 우선시 될 수 있는지 모르겠습니다.
제 3기관 의료자문 동의 역시 거부하면 보험금 지급 보류라고 했는데, 백내장 수술관련 보험금만 지급하고 비급여 부분은 시력교정용이라 거부한다고 합니다.
백내장 수술이 인정되는데 왜 백내장 수술이 아닌 시력교정용이라고 지급이 거부된다고 하는지 이해할 수가 없습니다.
물론 최근 이슈가 되고 있다는 사실을 알게 되었지만, 개인적으로 병원에서 의사 진료를 믿고 수술을 했는데 잘못되었다고 하면 의학지식도 없는 개인에게 어떻게 증명하라는 것인지 이해할 수가 없습니다.
보험사의 주장대로 잘못된 진단이라면 병원을 상대로 보험사가 이의제기를 해야 한다고 생각합니다.
판단이 서로 다르다면 보험사가 의료자문한 의사와 저를 진료한 의사간 논쟁을 해서 누구의 판단이 맞는지 따져야 하는데, 의학적 지식도 없는 개인에게 그 책임을 지우니 제가 할 수 있는 방법이 없습니다.
왜 의료자문 동의를 안 하면 지급보류가 된다고 한 근거를 알려 달라고 했는데 규정이 있다는 문자는 받았지만 공식적인 내용은 받지 못했습니다.
(의료자문을 받기위한 거짓이라면 무효라 볼 수 있지 않는지요?)
사회적으로 보험사의 손해부분을 계속 부각시키는데, 손해로 적자를 본 보험사가 있는지요 ? 매년 수익을 내고 있는데 어떻게 손해를 봤다는 것인지 ? 개인은 적립도 안되는 특약을 감내하며 필요한 경우를 대비해 보험을 드는 것인데, 보험사의 손실이 커진다고 개인에게 그 책임을 전가할 수 있는지요?
그리고 그 손실로 보험사가 정말 적자가 발생되어 경영에 문제가 되는 수준이면 이해가 되겠지만, 수익을 내고 있는 보험사들이 어떻게 손해를 보고 있다는 것인지 이해가 안됩니다.
개인적으로 감내하기 힘든 금액이라 하루 빨리 보험사의 횡포를 시정해 주셨으면 합니다.
