아버님 연세가 71세이시며, 2020년에 백내장 진단 후 눈 상태가 더 안 좋아지셔서 2022년 3월에 검사를 통해 백내장 혼탁도 3단계이며, 시간이 지날수록 상태가 안 좋아지셔서 수술을 해야 하는 상황이라서 수술을 진행했습니다.

2007년도에 한화손해보험에 가입한 실손보험 청구를 했으며, 보험사에서 필요하다는 모든 서류(세극동 현미경사진 포함)를 제출했으나, 보험사는 보험금을 지급하지 않고, 일주일 후 손해사정인이 연락이 와서 수술한 병원에 의료 기록 열람이 필요하다고 해서 동의를 해주었며, 손해사정인이 병원에 방문해 필요한 서류를 추가로 발급 받아갔으나 보험금이 지급되지 않고, 보험 심사자가 연락이 와서 반드시 보험사가 정한 대학병원에서 의사의 이름은 비공개로 의료 자문을 받아야지만 심사를 할 수가 있다고 합니다.

환자의 눈 상태는 직접 진료를 한 주치의가 가장 잘 알고 있을 텐데 주치의가 발급한 모든 서류로는 심사가 불가능하다고 하며, 무조건 의료 자문을 받지 않으면 보험금 지급이 안된다고만 대답합니다. 의료 자문 병원 및 의사는 고객은 선택이 불가능하며, 반드시 보험사에서 정한 대학병원에 의사 이름도 비공개로 진행되는 의료 자문이 과연 객관적인 심사가 될수있을까요?

https://news.mtn.co.kr/news-detail/2021102116542249115 (의료 자문 관련 기사 2021.10.21)

위의 의료 자문 관련 기사 내용 중 일부입니다.
의료 자문 공시에 따르면 2019년 한 해에만 보험사가 의뢰한 외부 의료자문은 8만건에 달하고, 익명의 의사에게 지급한 자문수술는 160억원에 달합니다.
의료 자문 제도를 통해 보험금 지급 거부를 한 비율이 연간 기준 최대 79%에 달하는 보험사도 있는 것으로 조사됐습니다. 익명 의사 자문을 통해 10건 중 8건에 대해 보험금 지급을 거절한 겁니다.


1. 아버님이 가입한 2007년 보험 약관에는 백내장 수술 시 보험금이 지급되도록 되어있습니다.

2. 아버님이 가입한 보험 약관에는 백내장 혼탁도 단계 구분 없이 보험금이 지급되도록 되어있습니다.(저희 아버님은 혼탁도 3단계로 진단 받으셨습니다.)

3. 보험사에서 요구하는 모든 서류를(세극동 현미경사진 포함)제출했음에도 불구하고 보험사는 보험금 지급을 하지 않고 있습니다.

4. 보험사에서 고용한 손해사정인이 아버님 의료 기록 열람 동의를 통해 수술한 병원을 방문해서 필요한 서류를 추가로 발급받고서도 보험금 지급을 하지 않고 있습니다.

5. 보험사에서는 약관상에도 명시되어 있지 않은 의료 자문을 해야지 보험금 지급 여부 심사가 가능하다며 보험금 지급을 하지 않고 있습니다.

6. 환자의 몸 상태를 직접 보지 않고 의사명을 비공개로 하는 의료 자문은 의료법 위반으로 알고 있습니다. 보험사는 의료 자문을 받지않으면 보험금 지급을 할 수 없다고 고객을 압박하고 있습니다. 반드시 보험사가 정하는 병원에서 의사명은 비공개로 진행되는 의료 자문 과연 보험금을 지급하기  위한 의료 자문 일까요...

7. 여유가 없어도 몸이 아플때를 대비하여 10년 이상 매달 꼬박꼬박 납입한 보험인데 보험사는 의료 자문을 이유로 보험금을 지급하지 않고 있습니다. 부모님께서는 병원비 결제한 카드 대금을 내기 위해 대출을 한 상태입니다. 너무나도 힘이 드네요..