본인은 3월 11일, 12일 백내장 단계3으로 진단 받고 수술한 환자이며, 세극동현미경사진을 포함한 일체의 모든 서류를 제출하였는데 실사에서 문제가 없음에도 보험회사(삼성생명)는 모든 상황을 지급 거절을 위해 짜 맞춘 듯이 진행하며 대학병원 의사 자문 결과를 근거로 지급을 거절함.

1. 보험금 지급 심사 및 절차상의 문제가 있습니다.
계약자에게 심사착수 전 독립손해사정사 지정(보험사 비용부담)을 할 수 있는 기회를 제공하게 되어 있는데, 그런 과정이 전혀 없음. 3월 14일 서류 접수 직후 바로 회사 측 손해사정사 심사 착수함. 당연히 객관적이고 공정하지 못한 절차로 진행되며 이를 환자는 수용할 수밖에 없게 됨.
▶ 회사에서 독립손해사정사 지정을 할 수 있는 기회를 주지 않고 실사 진행은 문제가 있음.

2. 3월 15일, 현장 심사자가 직장으로 찾아와서 동의서 사인을 받아갈 때 내용에 대한 확인 없이 사인 할 곳을 짚어주며 동의를 받아감. 이에 대해 당일 문제 제기하여 철회했고, 이로 인한 지연을 계약자에게 떠넘김.

3. 이후 동의서 사인을 통한 의료기관 자문을 안 하면 지급 진행이 안 된다고 하며 진행을 강요함.

4. 신속한 처리를 위해 어쩔 수 없이 의료기관 자문에 동의했고, 세극동현미경사진 자료를 제출했음에도 이를 자문기관에서 확인이 어렵다고 하여 추가 자료를 요구해서 검사결과지 일체를 추가 제출함.

5. 검사지 결과와 (팩스로 받아가서 팩스로 넣어 자문한) 세극동현미경사진으로 회사측 자문기관에서는 초기 백내장 H25.0로 진단하였고, 이를 지급 불가 결정하여 통보함.
▶ 세극동검사를 다양한 측면에서 직접 눈으로 확인하며 진단한 의사의 진단결과가 더 정확하지 않은가요? 약관에는 명시되어 있지도 않은데, 회사측에서 지정한 병원의 의사가 팩스로 받은 사진을 근거로 백내장 초기 H25.0 진단을 했다는데 이 판정으로 지급을 거절한다고 합니다.

6. 백내장 수술은 반드시 의료자문이 필요한 계약이고 절차상 문제가 없다면, 회사측에서 지정한 병원이 아닌 다른 병원의 자문을 구해 재심사를 요청하겠다고 하니, 회사측에서 지정한 병원이 아닌 경우 반드시 대학병원급에 자문을 구해야 하며, 병원 이름을 자문 전에 보험사에 알려주어야 한다고 함. ▶이는 보험회사측에만 유리한 방향으로 처리하고자 하는 일방적인 횡포입니다.

7. 설령, 의료인들의 판단이 2단계로도 볼 수 있고 3단계로도 볼 수 있는 백내장 단계라도 할지라도 사회 활동이 왕성한 시기에 생활에 크게 불편을 느껴서 상담 및 검사 후, 의사의 3기 진단과 수술적 치료의 필요성에 의해 수술을 했기에, 보험회사는 보험증권 및 약관에 의거하여 수술비를 지급해야 한다고 생각합니다.