50대  PC 업무가 많은 일반 사무직 직장인입니다. 태블릿 PC를 주로 다루는 과정에서 화면의 상이 뿌옇게 보이고, 사물을 볼 때 불편함이 있어 22년 2월에 안과를 방문하여 백내장 진단을 받았으며 3월 중순에 양쪽 눈에 대해 백내장 수술을 받았습니다. 2007년부터 가입한 실손보험이 있어 DB손해 보험에 필요 서류를 제출하여 보험금 청구를 하였으나, 필요 서류 중 일부가 없어 의료기록 열람 동의 및  의료자문에 동의를 하였습니다.
    의료자문은 보험사가 선정한 곳으로, 결과에 따르면 백내장이라고 판단할 수 있는 근거가 없다고 합니다. 의사가 진료하여 그렇게 진단한 것을 말이죠. 초기 진단과 수술 전  진단이 있었는데... 수술한 병원에 보험사에서 보내준 의료자문 결과지를 공유하였으며, 병원에서는 보다 정확하게 기술된 소견서로 이견을 제시하였으나, 보험사 측은 자료에 변화가 없으므로 재심사의 가치가 없다고 하며, 필요하다면 보험사와 피보험자가 동의하는 제3의 병원에서 의료자문을 다시 받을 수 있다고 합니다. 그러나, 보험사는  다시 의료자문을 받는 것 보다 상급기관 (금감원)의 지침을 기다리는 게 낫다고 하며, 부지급 상태로 기다리라고만 합니다.

  일반인인 피보험자가 불편하여 병원을 방문하고, 의사의 진단에 따라 수술을 결정하였고 이에 따라 정당하게 보험금을 청구하였는데, 동일 내용으로 보험사의 손실이 커져 보다 깐깐하게 심사 후 보험금을 지급하겠다는 것은 이해가 가나, 없는 병을 만든 것도 아니고, 적절한 진료와 심사숙고한 결정에 따라 수술 후 보험금을 청구하였음에도 보험사의 기준, 그것도 최근 손실이 커지니 만들어 놓은 것으로 이해되는 내부 잣대로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 봅니다.

  의사의 진료기록과 소견서, 수술확인서, 진료비 상세 내역서 등 보험사가 요청하는 서류는 병원에서 받아 전달하였으므로 DB 손해보험은 약관대로 보험금을 지급해야 하는 게 옳다고 봅니다. 보험사가 말하는 의료와 관련된 서류의 불완전성을 어떻게 일반인이 증명한다는 말입니까?

  DB손해보험사나 타 보험사 등을 포함한 보험사의 손해는 자신들의 불완전한 설계에 기인한 것이지 본 내용과 같은 일반인의 잘못은 아니라 봅니다. 2년전, 5년 전, 10년 전 동일한 내용의 자료로 보험금을 지급하여 놓고, 지금은 자료가 불완전하다하여 보험금 지급이 안 된다는 것은 불합리하고 봅니다. 또한 보험 업무 등을 관리하는 금융감독원은 속히 이와 같은 상황을 파악하여 비지급된 보험 청구에 대해 신속히 보험금이 지급 될 수 있도록 하여야 한다고 봅니다. 

  보험사에게도 적지 않은 보험금이지나, 일반인이게는 더 큰 금액이고 정당하게 청구된 보험금입니다.