백내장 수술을 진행하고,  보험금을 청구하였는데 부지급이라는 연락을 받았습니다.
수술전에는 잘 몰랐는데 이번에 수술을 하면서  보험금을 청구하고 일처리가 되는 과정을 보면서 많은 생각이 들게 합니다.
물론 보험 사기는 있어서는 안되죠.  손해사정사가 하는 말로는 브로커가 중간에 개입이 되고 , 수술을 하면 숙박비도 제공해준고,
의사로부터 수수료를 나눠먹는다는 등 이런 얘기를 하는데, 이 얘기를 들으면서 사실 이렇게 하는 사람이 있는가 놀라면서도 그렇게 하면 안돼지.
나쁜 사람들이네 라고 생각을 했습니다.  그런 사람들을 잘 걸러야 하는 것은 당연한 얘기겠죠.

그런데,  지금의 행태를 보면 정말 그런 경우를 잘 걸러낸다기 보다는 , 무차별하게 보험금 부지급을 하여 회사의 손실을 어떻게든 방어하려는 행태를 보입니다.
여기에 정말 화가 나면서 저 뿐만 아니라 많은 분들이 고통을 겪고 있다는 사실을 공유하고 싶습니다.

보험금을 청구하면서, 보험금 부지급에 대한 사례를 많이 보면서 혹시 나도 그러지 않을까 우려를 하면서 자료를 찾아보았습니다.
분명히 의사가 백내장이라고 진단했고, 나 또한 눈이 침침해지거나 흐리게 보여 작업을 하거나 생활의 불편함을 느껴 치료를 해야하는 증상이 있었기에
설마 하면서도  많은 생각이 들었습니다. 약관에도  시력 교정의 목적이 아닌 치료목적이어야 한다고 되어 있고, 주치의도 분명 그렇게 진단을 했습니다.

그런데, 보험사로부터 손해사정사를 통한 실사가 진행된다는 안내를 받고,  실사를 하게되면 의료자문을 진행한다 뭐 이런 말을 들었습니다.
의료자문이라고 하는것이 본래의 취지대로 운영이 된다면 걱정할 필요가 없겠으나, 아무래도 보험사가 주관하는 의료자문은 환자편에서가 아닌
보험사 편에 서서 자문 결과를 낼 것이 크게 우려 되었습니다.  그래서인지 자문동의는 의무가 아니니 해주지 말라는 내용도 많았습니다.

본인이 전문가는 아니지만,  직접 환자를 본 주치의가  아닌 제 3의 의료인이 자료만 보고 주치의처럼 판단을 할 수 있을까 ?
내가 불편했던 상황을 판단할 수 있을까? 하는 의문이 많이 들었고,  그러던 와중 아래와 같은 기사를 보게 되었습니다.

"보험사의 의료자문 회신이나 진료기록 감정 결과만으로 불필요한 수술이라고 단정하기 어렵고 주치의 소견이 존중되어야 한다"(서울 중앙지방법원 2021.2.판결)

이런 사항을 바탕으로, 실사 왔을 때 손해사정사와의 상담에서 상기 부분에 대한 얘기를 했었습니다.
아니 어떻게 환자를 직접 보지 않은 제 3자가 그걸 판단할 수 있는거죠 ?  주치의의 기록을 못믿겠다면 그건 주치의에 대해서 조사를 해야지 왜 환자를 괴롭히냐고,
의사를 진단을 믿고 수술을 진행했는데, 그걸 못믿겠다면 어떻하느냐 라는 식으로 어필을 했더니,

(중요)병원에 자료 요청할 때 주치의 소견서도 요청을 할 것이라고 했습니다.  더욱이 보험사의 양식이 있는데 주치의의 소견서를 다시 받아서 확인할 것이라고 하면서
제게는  주치의 소견서 내용을 중요하게 판단할 것이니가 걱정하니 말라는 식으로 얘기를 하면서 또 혼탁도가 3단계정도가 되니 보험금 지급에는 크게 문제 없을거라는
식으로 안심을 시켜주었습니다.  그런데 나중에 확인하는 과정에서, 병원으로부터 주치의 소견서를 받았냐 라고 물어보니, 
***  병원에서 주치의 소견서를 주지 않았다고 합니다.    병원에 요청을 했는데, 병원에서  안주더라, 그런 건 잘 안준다 라고 하면서 세극등 사진 등 자료를 받았으니
그것으로 잘 판단해서 줄거다.  너무 걱정마시라 라고 다시한번 안심을 시켜주더군요. 
*** 그런데 나중에 알고보니 아예 주치의 소견서는 병원측에 요청도 안했더군요. 요청도 안해놓고 마치 요청했는데 병원에서 안줬다는 식으로 하면서 의료 자문을
진행한 것으로 보입니다.

생각이 여기에 이르자, 보험사는 아예 처음부터, 정말 나쁜 사례를 걸러내려는 의지도 없이 막무가내로 시스템적으로 백내장 환자들의 보험금을 부지급하는 것처럼 보입니다.
그렇게 생각되어지는 또 하나의 이유는,  처음 보험금 지급 신청시에 여러가지 서류들을 제출을 하였습니다.  그 서류들 중에는 세극등 사진이 있었는데,  제출하면서 보니
세극등 사진에는  인쇄하면서 해상도 등의 이유로 백내장 진단에 사용하기가 부적절 하다는 도장이 찍혀 있어서 이런 자료도 괜찮을까 하는 생각이 들었습니다.
그런데  다시 보험사에서 병원에 요청해서 받은 자료를 보니, 처음에 제가 보험금 신청시 제출했던 자료와 크게 다르지 않았는데,
거의 똑같은 자료를 받기 위해서  시간을 질질 끌었고,  그렇게 받은 자료를 바탕으로 의료 자문 내용에는,  세극동 사진으로 보아  수술할만큼 의 정도는 아니다 라는 이유로 부지급 결과가 나왔습니다. 

다시한번 정리하면,  애초에 주치의 의견이 중요하다고 하면서 주치의 소견서를 받겠다라고 하면서,  요청도 하지 않고( 이 부분이 소비자를 기만하는 행위이고
막무가내 부지금 처리를 위한 전략적인 프로세스가 아닌가 의심이 듦), 이미 제출했던 자료를 시간을 끌면서 거의 같은 자료를 다시 받으며, 
주치의의 소견을 완전히 무시한채,  정확하지도 않은 사진(백내장 진단에 사용하기에 부적절한 사진) 을 보고 수술할 정도가 아니라고 하고,
주치의 진단서에 분명 혼탁도가  3단계 라고 되어 있는데 ,  사진으로보아 그렇지 않다고 단정지어버린 결과를 가지로 부지급 결정이 내는 일련을 과정을 봤을 때
보험사의 악의적인 보험금 부지급 처리가 아닌가 생각됩니다.

생활이 불편할 정도로 증상을 호소하며,  병원 의사가 진단을 내린 후 수술을 진행한 것인데,
그럼 제가 의사한테 속은 겁니까 ?  보험사의 막무가내 영리 추구에 희생이 된 것입니까 ?
십 수년간 성실히 보험료를 납부한 환자가,  전문가의 진단을 받고, 보험 약관에 있는 정상적인 보험 지급을 요청한 것이 도대체 무엇이 문제라는 겁니까 ?
금감원을 비롯해 모든 감사 기관이나 관련 기관에서는 정말 부정하게 사용되어지는 경우를 진실로 살피고
선의의 피해자가 생기지 않도록 살펴주시기 바랍니다.