[분과: 경제1분과위원회]
백내장 환자들을 향한 보험사와 금감원의 횡포 조사해주세요
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2022-05-04
본문
1. 보험사와 금감원의 유착관계
금감원 4.27자 보도자료가 뜨기전부터 보험사에서는 청구권자에게 약관과는 상관없이 의료자문에 동의해라, 불만이면 금감원에 민원을 넣어라, 보험사를 소송하라는 등의 태도를 보였으며 서류검토조차 하지않고 심사를 보류했음. 이미 금감원과 말을 맞춰놓은 상태로 추측됨. 금감원이 청구권자의 의견에 귀 기울여 줄 것을 기대하였으나 보험사와 같은 입장의 보도자료를 내놓았음.
2. 의료자문의 신뢰성 문제
보험사들은 청구권자들에게 의료자문에 따른 미지급처리 안내시 마치 대학병원의 공식소견인것처럼 대학병원들의 이름을 걸고 안내하지만 사실은 보험사에서 자문료를 받는 의사 개인의 소견이며 이 소견으로 많은 청구권자들이 미지급처리됨. 자문결과서에 적혀있는 대학병원에 문의 한 결과 병원에서는 자문한 사실이 없다는 답변을 받았으며, 병원에서 의사 개인들에게 자문여부에 대해 물었지만 마찬가지로 자문한 사실이 없다는 답변을 받았음. 자문의의 정보 및 출처를 알수없는 자문은 신뢰할 수 없으며 이로 인한 부지급 종결 처리에 순응할 수 없음.
3. 보험사기 근절의 잘못된 예
청구권자는 의료계 전문가가 아니며 주치의의 진단 및 소견을 바탕으로 수술을 진행한 것임에도 불구하고 보험사와 금감원에서는 청구금액이 높다는 이유로 청구권자를 보험사기범으로 치부하며 보험사고 조사대상으로 선정하여 보험조사 및 의료자문강요, 보험금 심사보류, 지급지연, 미지급 종결 처리 하고있음. 청구권자는 피해자일 뿐이며 보험사와 금감원이 진정으로 보험사기를 근절하고 싶다면 과잉진료가 의심되는 병원을 조사하여야하지만 이는 복잡한 절차와 불확실한 결과가 예상되므로 결국 힘없는 청구권자 개인을 노린 것으로 받아들일 수밖에 없음.
4. 보험사기 예방 모범규준 개정안의 정확한 공표 및 보험사의 구체적 안내 필요
금감원 4.27자 보도자료에 따른 개정안은 모든 청구권자들이 인지할 수 있도록 공식적인 발표 후 시행되어야함. 보험사에서도 청구권자가 문의시 개정안에 대하여 구체적으로 설명하여야 함. 실제로 4.27자 보도자료를 내놓기 전에 한 청구권자가 수술하기 전 보험사에 보장되는 내용이 맞는지 확인하였지만 가능한 항목이라는 안내만 받았을뿐 의료자문에 대한 안내는 없었으며 청구하고나니 의료자문만을 강요받으며 심사가 보류됨. 또한 공표 전후 청구권자에 대한 구체적인 처리방안이 필요하며 이를 악용하기 위하여 막무가내로 심사를 보류시키는 보험사들에 대한 대처방안도 제시되어야 함.
5. 무용지물된 약관과 보험사의 악용가능성, 순응해야만 하는 계약자?
보험은 약관을 기반으로 하지만 현재 금감원과 보험사는 개정안을 우선으로 하며 약관 불이행을 종용하고있음. 금감원에서는 정당한 청구권자의 권익보호를 하겠다고 주장했지만 현재 구체적인 방안이 있는지에 대해서는 안내하지 않았음. 또한 보험사들이 보험사기 조사라는 금감원의 공식적인 개정안을 악용하여 청구금액이 높은 청구권자를 향한 무조건적인 의료자문강요, 심사보류 및 지연이 이루어질 수 있기 때문에 조사대상 구분기준을 명확히 해야함. 또한 금번과 같이 앞으로도 계속하여 개정안을 내놓는다면 계약당시 약관으로 보험에 가입한 계약자들의 권리와 약관의 효력은 아예 상실되는 것이 아닌지에 대한 문제도 제기됨.
금감원 4.27자 보도자료가 뜨기전부터 보험사에서는 청구권자에게 약관과는 상관없이 의료자문에 동의해라, 불만이면 금감원에 민원을 넣어라, 보험사를 소송하라는 등의 태도를 보였으며 서류검토조차 하지않고 심사를 보류했음. 이미 금감원과 말을 맞춰놓은 상태로 추측됨. 금감원이 청구권자의 의견에 귀 기울여 줄 것을 기대하였으나 보험사와 같은 입장의 보도자료를 내놓았음.
2. 의료자문의 신뢰성 문제
보험사들은 청구권자들에게 의료자문에 따른 미지급처리 안내시 마치 대학병원의 공식소견인것처럼 대학병원들의 이름을 걸고 안내하지만 사실은 보험사에서 자문료를 받는 의사 개인의 소견이며 이 소견으로 많은 청구권자들이 미지급처리됨. 자문결과서에 적혀있는 대학병원에 문의 한 결과 병원에서는 자문한 사실이 없다는 답변을 받았으며, 병원에서 의사 개인들에게 자문여부에 대해 물었지만 마찬가지로 자문한 사실이 없다는 답변을 받았음. 자문의의 정보 및 출처를 알수없는 자문은 신뢰할 수 없으며 이로 인한 부지급 종결 처리에 순응할 수 없음.
3. 보험사기 근절의 잘못된 예
청구권자는 의료계 전문가가 아니며 주치의의 진단 및 소견을 바탕으로 수술을 진행한 것임에도 불구하고 보험사와 금감원에서는 청구금액이 높다는 이유로 청구권자를 보험사기범으로 치부하며 보험사고 조사대상으로 선정하여 보험조사 및 의료자문강요, 보험금 심사보류, 지급지연, 미지급 종결 처리 하고있음. 청구권자는 피해자일 뿐이며 보험사와 금감원이 진정으로 보험사기를 근절하고 싶다면 과잉진료가 의심되는 병원을 조사하여야하지만 이는 복잡한 절차와 불확실한 결과가 예상되므로 결국 힘없는 청구권자 개인을 노린 것으로 받아들일 수밖에 없음.
4. 보험사기 예방 모범규준 개정안의 정확한 공표 및 보험사의 구체적 안내 필요
금감원 4.27자 보도자료에 따른 개정안은 모든 청구권자들이 인지할 수 있도록 공식적인 발표 후 시행되어야함. 보험사에서도 청구권자가 문의시 개정안에 대하여 구체적으로 설명하여야 함. 실제로 4.27자 보도자료를 내놓기 전에 한 청구권자가 수술하기 전 보험사에 보장되는 내용이 맞는지 확인하였지만 가능한 항목이라는 안내만 받았을뿐 의료자문에 대한 안내는 없었으며 청구하고나니 의료자문만을 강요받으며 심사가 보류됨. 또한 공표 전후 청구권자에 대한 구체적인 처리방안이 필요하며 이를 악용하기 위하여 막무가내로 심사를 보류시키는 보험사들에 대한 대처방안도 제시되어야 함.
5. 무용지물된 약관과 보험사의 악용가능성, 순응해야만 하는 계약자?
보험은 약관을 기반으로 하지만 현재 금감원과 보험사는 개정안을 우선으로 하며 약관 불이행을 종용하고있음. 금감원에서는 정당한 청구권자의 권익보호를 하겠다고 주장했지만 현재 구체적인 방안이 있는지에 대해서는 안내하지 않았음. 또한 보험사들이 보험사기 조사라는 금감원의 공식적인 개정안을 악용하여 청구금액이 높은 청구권자를 향한 무조건적인 의료자문강요, 심사보류 및 지연이 이루어질 수 있기 때문에 조사대상 구분기준을 명확히 해야함. 또한 금번과 같이 앞으로도 계속하여 개정안을 내놓는다면 계약당시 약관으로 보험에 가입한 계약자들의 권리와 약관의 효력은 아예 상실되는 것이 아닌지에 대한 문제도 제기됨.
