안녕하세요. **이의 아빠 ***입니다.

**이가 저희 곁을 떠난 지 50여 일...
50여 일이 지난 지금도, 이 고통은 끝이 없고, 어떠한 말로도 표현이 되지 않습니다...

처음에는 모든 사람이 이 고통을 똑같이 느껴보기를 바라였습니다.

하지만, 하늘나라로 간 **이라면...
우리 가족이 잘 극복해 내기를 바랄 테니까...

다시는 **이와 같은 비극이 들려오지 않기를...
다시는 저희 부부가 겪고 있는 피눈물 흘리는 고통을 떠안게 될 또 다른 가족이 없기를...

제 가족이 아파서, 병원을 가야 한다면,
저는 다시 이 병원을 찾게 될 것입니다.

그러니, 부디..

제주도민이 안전한 의료서비스를 제공받을 수 있도록, 향후 해당 병원이 더 올바른 길로 발전해 나아갈 수 있도록, 정부와 의료진과 국민 여러분 모두가 함께 보살펴주시기를 바랍니다.

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3월 12일 18시경, 음압 중환자실
방호 장구를 몇 겹이나 껴입고,
1시간이 넘게 땀 흘리며 심폐소생술을 행하던 의료진의 모습을 보며, 병원에서 아이를 살리고자 최선의 노력을 다하였지만, **이와의 13개월 짧은 만남이 나와의 운명이었구나...
**이를 처음 만났던 이곳에서, 이렇게 비통하게 이별하는구나...
제 입으로 심폐소생술을 멈춰 달라고 하였습니다.

**이와의 작별의 시간도 제대로 갖지 못한 채,
끊임없이 울려대는 휴대전화(발신인:보건소)를 받고,

감염병 관리지침에 따라,

더 이상 아이의 몸을 안아볼 수도 없고, 아이의 입에 쌀 한 줌, 우유 한 모금 넣어주지 못하고, 예쁜 옷, 예쁜 신발 한 켤레 신겨주지 못한 채, 비닐 가방에 갇혀야만 했던 **이를 차가운 영안실에 홀로 두는 것이 너무나도 괴로웠습니다.

조금이라도 빨리 **이를 자유롭게 해주고자
끝내 감염병 관리지침에 동의하였고, 장례 절차를 진행하였습니다.

장례를 끝내고, 뒤늦게나마 **이의 병원일지를 기록하던 중,

병원의 보호 아래 있던 **이가 왜 갑작스레 호흡곤란을 호소하였는지, 호흡곤란 직후 응급처치 시간이 너무 길었던 것은 아니었는지 등에 대한 의문점을 해결하고자,

5일간 3차례에 걸쳐 의무기록사본 요청 및 발급받았고,

1차 의무기록사본은 (총 56매)
최초 작성 시점 및 원본 내용, 수정·삭제 여부를 확인할 수 없었고, 요청한 투약기록지 등 일부 기록이 누락되어 있는 등 의문을 해소하기에 턱없이 부족했습니다.

2차 의무기록사본은 (총 73매)
진료기록부 및 검체검사결과지 등이 시간 순서에 따라 정리되지 않은 상태였고, 간호일지가 중복 출력되어 있는 등 여전히 미흡하였습니다.

3차 의무기록사본은 (총 230매)
법률 전문 상담을 통해 의무기록이 수정·변개되었을 경우, 원본 내용과의 비교가 용이한 audit trail(추적감사) 자료가 존재함을 알게 되었고, 즉시 병원을 방문하여 발급받았습니다.
그러나 3차 의무기록사본의 방대한 양에도 불구하고, 여전히 투약기록지는 제공되지 않았습니다.
아울러, 일부 기재 내용이 삭제되어 있거나, 피해자 사망 이후 의사의 조처가 상세히 추가되기도 하여, 병원 측에서 사건 발생 이후 의무기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정한 것은 아닌지 의문을 품게 되었습니다.

코로나19 음압병동 병동A의 CCTV(복도에는 있지만, 병상에는 없었음.)를 확인하고 온 다음 날,
병원 사고조사 담당자로부터 면담 요청 전화를 받았습니다.

병원 면담에서 어떤 내용을 듣게 될지 염려되어,
꼼꼼하게 자료조사를 하였고,

4월 1일,
병원 면담에서
⓵ 네블라이저용 에피네프린 5mg이 정맥주사로 잘못 투약된 사실
⓶ 투약이 잘못되었음을 다수의 간호사가 알고 있었지만, 의사들은 아무도 몰랐다는 사실
위 2가지 사실을 듣게 되었습니다.

병원 의료진의 전문적인 설명에도 불구하고, 의문점은 늘어 갔고, 많은 추가 질문을 하였지만, 제대로 된 답변을 듣기 어려웠기에, 병원 자체적으로 추가 조사하여 답변 주실 것과
사고경위서 및 보고서, 투약 기록지를 포함한 일부 의무기록사본의 추가 발급을 요청하였습니다.

“오늘 우리 병원에서의 설명이 충분하지 않으실 거 같습니다. 추가적인 보고가 있으면 그에 따른 자료라든가 이런 부분도 성실하게 저희가 드릴 거고요. 혹시 또 오늘과 같은 자리를 또 필요하시면 저희들 성실하게 임하도록 하겠습니다.”
라는 병원 관계자의 답변을 끝으로 면담을 마무리하였고,

이후 병원 측의 연락이 없자,

4월 8일,
병원 사고조사 담당자에게 연락하여, 진행 상황을 확인하였지만, ‘위원회 결정 사항 및 검토 내용은 대외적으로 공개할 수 없고, 사건보고서 정리 본은 법무팀에 문의 후 연락해주겠다’며 답변을 회피하는 것 같았습니다. 법무팀의 검토 후 제공해주시기를 다시 한번 요청하며, 좀 더 사고조사에 대해 성실하게 임해주실 것을 부탁드렸습니다.

4월 14일,
병원 사고조사 담당자가 개인적으로 정리한 보고서조차도 법무팀의 확인을 통해 제공하게 되었다는 답변과 병원 사고조사 담당자 본인도 간호사의 행동이 이해되지 않지만, 간호사를 문책할 수 없고, 이 사고에 대해 뭐라 드릴 말씀이 없다는 답변을 받았습니다.

최대한 대화를 통해 이 상황을 정리해보고자 노력하였지만, 병원과의 대화가 단절되었음을 깨닫고,

결국 지금의 이 상황까지 오게 되었습니다.
이후 내용은 JTBC 보도 내용을 참고해주시기를 바랍니다.
https://youtu.be/gH_Nx4b7K3o
(관련링크는 본문 가장 아래 있습니다.)
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**이에게 투약을 잘못한 간호사 A씨는
매우 성실하게 일하던 5년 차 간호사였다고 합니다.
주변에서 “A가 그런 실수를 했을 리가 없는데...”라고 합니다.
과거, 병원이 아닌 장소에서 응급상황을 목격하고, 환자 처치를 도와 병원으로 후송되기까지 간호사의 책임을 다하였다는 훈훈한 소문도 있습니다.

병원 면담에서,
손을 파르르 떨며 그날의 사고를 말해주던 간호사 A씨를 이해해 보고자 노력해보았습니다.
‘누구라도, 실수할 수 있지 않았을까?’
대다수의 의료진은 그럴 수 없다고 답변합니다.

그럼에도 불구하고,
간호사 A씨가 투약 사고를 저지를 수밖에 없었던 원인이 무엇일지 끊임없이 고민하였고, 결국 너무 많은 궁금증만 남았습니다.

1. **이가 입원했던 A병동은 급하게 꾸려진 코로나19 음압 병동이라는데, 시설이 열악하여, 환자도 간호사도 이 열악한 시설에 제대로 된 보호를 받지 못한 것은 아니었을까?
(실제 병상에 CCTV의 존재 여부를 확인하고자 A병동을 방문했고, A병동으로 들어가자마자 매우 더웠고 다습함이 느껴졌습니다. ‘음압병동은 원래 이런가?’ 마스크와 보호장구를 착용하니, 그 답답함은 배가 되었고, ‘이런 환경에서 근무하는 간호사들은 힘들겠구나.’ 느꼈습니다.)

2. A병동은 50병상이 다 차는 경우도 빈번하다는데, 간호사들의 업무가 과도했던 것이 아니었을까?

3. A병동의 과도한 업무와 인력 부족으로 인해, 기본원칙 5right(정확한 약물, 정확한 대상자, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로)에 대한 확인이 생략 수행되는 악·폐습이 존재하는 것은 아닐까?

4. 1~3의 복합적인 원인으로 인해, A병동으로 입원한 환자들이 적절한 의료서비스를 제공받지 못하고 있던 것은 아니었을까?

5. 소아의 경우 올바른 치료를 위해, 소아병동으로 입원해야 한다는데, 정형외과 병동에서 바뀐 코로나19 음압병동 A병동에, 소아를 치료할 수 있는 인력이 충분하게 배치되었던 걸까?

6. 후두염과 비슷한 크룹(급성 폐쇄성 후두염)은 적절히 치료받지 못하면 사망의 위험성이 있는 질환인데, A병동으로 입원한 오전 10시부터 투약이 잘못되던 17시 30분까지, 의료진들의 적절한 치료가 이루어졌을까?

7. 주말도 아닌 평일, 응급실의 응급처치 이후 A병동으로 입원한 **이에게, 입원 후 8시간 뒤에야 수행될 에피네프린 5mg 네블라이저 처방이 적절했을까?

8. 해당 병원에서는 에피네프린 주사 사고를 방지하기 위해 ‘안전 캡’이라는 대책이 마련되어 있다고 하였음에도 불구하고, 이런 사고가 발생했다는 것은, 제대로 된 방지대책이 아니었던 것은 아닐까?

9. 소아 전문 병동이 아니고, 코로나19 음압병동 A병동의 근무 환경을 고려했다면, 위험한 약물을 다뤄야 할 간호사가 과오를 범하지 않도록 오더를 내린 의사는 더 적극적으로 충분한 지도와 감독이 필요하지 않았을까?

현재 사고의 주된 관심사가 병원의 은폐 행위에 대한 사실 여부로 옮겨진 것 같습니다.

은폐 행위에 대해서는 전문 수사기관이 발 빠르게 대응하고 있기에, 조만간 모든 진실이 밝혀질 것이라 믿어 의심치 않습니다.

하지만,
제가 가진 의문점을 해소하고자, 병원과 대화도 해보았고, 언론도 만나보았지만, 의문점을 해소하기에는 역부족이었습니다.

결국 이 모든 쟁점에 대해 답변을 요구할 수 있는 기관은 ‘정부’밖에 없다고 생각하여,
이처럼 국민청원에 글을 올려봅니다.

위에 기재한 9가지 의문점에 대해,
꼼꼼하게 검토하시어, 답변 주시기를 바라며,

제주도민이 안전한 의료서비스를 제공받을 수 있도록, 향후 해당 병원이 더 올바른 길로 발전해 나아갈 수 있도록, 정부와 의료진과 국민 여러분 모두가 함께 보살펴주시기를 바랍니다.

[본 게시물의 일부 내용이 국민 청원 요건에 위배되어 관리자에 의해 수정되었습니다]